Prepagas restringen la cobertura de Ozempic y dejan sin medicación a pacientes con diabetes tipo 2
Un creciente conflicto entre empresas de medicina prepaga, médicos y pacientes se desató por la semaglutida inyectable (Ozempic), el fármaco indicado para diabetes tipo 2 que también se usa para bajar de peso. En los últimos días, afiliados denunciar
Un creciente conflicto entre empresas de medicina prepaga, médicos y pacientes se desató por la semaglutida inyectable (Ozempic), el fármaco indicado para diabetes tipo 2 que también se usa para bajar de peso. En los últimos días, afiliados denunciaron que la medicación que venían recibiendo dejó de estar cubierta o que ya no logran que les autoricen el inicio del tratamiento.
El caso vuelve a poner bajo la lupa a los medicamentos que sirven para tratar más de una patología. Cuando eso ocurre, la habilitación de la ANMAT y el prospecto determinan para qué indicaciones está oficialmente autorizado el fármaco. En el último tiempo, la semaglutida se convirtió en un ejemplo paradigmático.
Auditorías, diabéticos flojos de papeles y recortes masivos
Según pudo reconstruir Clarín en base a fuentes del sector, algunas de las principales prepagas del país modificaron sus criterios de cobertura para Ozempic tras una serie de auditorías internas.
En esos controles, habrían detectado cientos de casos de supuestos diabéticos flojos de papeles: pacientes que no pudieron demostrar adecuadamente la enfermedad, pese a que el diagnóstico consignado por el médico en la receta era ese, o que no cumplían los criterios exigidos para sostener la cobertura.
En al menos una prepaga, las auditorías habrían identificado más de 1.000 casos con irregularidades. La respuesta empresarial fue drástica: retirar la medicación de forma generalizada, una decisión que, lejos de afectar solo a los pecadores, también golpea a los pacientes que sí cumplen con todos los requisitos.
Ante la consulta de cómo es posible que un profesional firme y selle una prescripción con una patología falseada para que el paciente obtenga una ventaja económica, fuentes conocedoras de este funcionamiento relativizaron la posibilidad de sanciones duras.
La sangre no suele llegar al río. Lo que en general sucede es que la empresa llama al médico para enderezar y recomponer la situación, explicaron, aludiendo a que la escasez de médicos en las cartillas empuja a las prepagas a priorizar la negociación antes que el conflicto abierto.
Especialidades médicas y uso fuera de prospecto
Otra fuente del sector sumó un dato adicional: no fueron pocos los pedidos de cobertura rechazados porque el médico prescriptor no era diabetólogo ni endocrinólogo, las especialidades consideradas más adecuadas para estos casos.
No era diabetólogo o endocrinólogo, que sería lo indicado para estos casos, sino cardiólogo o incluso traumatólogo, detalló, en referencia a recetas que terminaron siendo objetadas.
Todo esto alimentó la sospecha de que parte de los pacientes que no podían respaldar con documentación su diabetes buscaban acceder al máximo nivel de cobertura previsto para esa patología y, con esas inyecciones de semaglutida, utilizar el fármaco principalmente para adelgazar.
Sin embargo, los damnificados por los recortes parecen ser muchos más que quienes habrían intentado aprovechar ese atajo, según coinciden las fuentes consultadas.
Nuevos requisitos y críticas de especialistas
En este nuevo escenario, algunas prepagas comenzaron a exigir que el paciente diabético tenga en su historia clínica el antecedente de haber utilizado otras opciones terapéuticas para la diabetes tipo 2 antes de llegar a la semaglutida.
En otros casos, se pide además que el afiliado no esté usando insulina en forma concomitante. Solo si se cumplen esos filtros, el paciente podría aspirar a que se le cubra Ozempic o medicamentos similares.
Expertos en diabetes consultados consideraron arbitrarios estos criterios, al advertir que no responden a las guías de práctica clínica estandarizadas que se utilizan en la especialidad.
Desde algunas empresas de medicina prepaga, en cambio, justifican los cambios en la necesidad de ajustar controles y protocolos. Sostienen que las irregularidades venían ocurriendo, con mayor o menor nivel de evidencia, y que se vieron obligadas a redefinir qué se cubre y qué no.
El peso del gasto y el boom de la semaglutida
Las compañías explican que la alarma se encendió cuando la semaglutida pasó a ocupar un lugar preponderante en el ránking presupuestario de medicamentos.
Si bien la diabetes tipo 2 es una enfermedad en crecimiento, remarcan que la curva del gasto en Ozempic no era proporcional a la incidencia epidemiológica, lo que reforzó la sospecha de un uso extendido para bajar de peso por fuera de las indicaciones originales.
La semaglutida destinada estrictamente al descenso de peso, y no al tratamiento de la diabetes, se administra en dosis más altas y con presentaciones que obtuvieron un registro posterior en la ANMAT.
Esas nuevas formulaciones tardaron en llegar a la Argentina y, mientras tanto, hubo médicos que decidieron usar fuera de prospecto lo que había disponible, es decir, Ozempic aprobado para diabetes pero prescripto para obesidad.
Pacientes sin cobertura y advertencia de conflicto judicial
Una médica con amplia experiencia en la prescripción de semaglutida, que trabaja en un importante hospital privado de la Ciudad de Buenos Aires, describió el impacto de los cambios en la cobertura.
De la noche a la mañana se quedaron sin cobertura. Otros que buscan iniciar un tratamiento se les hace imposible que los autoricen. Es como si las prepagas se hubieran puesto de acuerdo, se quejó.
Y deslizó una ironía sobre el momento elegido para endurecer los filtros: Junio es el mes del aguinaldo, se ve que tuvieron que elegir si priorizaban a los empleados o a los afiliados, apuntó.
En el plano normativo, el Programa Médico Obligatorio (PMO) no incluye específicamente a los medicamentos GLP-1 como parte del vademécum básico.
Sin embargo, la Ley de Diabetes garantiza el 100 por ciento de cobertura para todos los medicamentos, insumos y tratamientos que el médico tratante indique para sus pacientes, lo que abre una zona de tensión entre lo que exige la norma y lo que efectivamente reconocen las prepagas.
Con este telón de fondo, los últimos acontecimientos anticipan un escenario de mayor conflictividad judicial, con pacientes que podrían recurrir a amparos para intentar recuperar el acceso a su medicación.
