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Fecha: 28/03/2025 02:39
Los recientes avances en el tratamiento del mieloma múltiple han cambiado radicalmente las expectativas de los pacientes, según el doctor Rafael Fonseca (Imagen Ilustrativa Infobae) El mieloma múltiple es un tipo de cáncer que se forma en glóbulos blancos llamados células plasmáticas. Según ha estimado la Sociedad Americana Contra El Cáncer, solo en Estados Unidos, en 2025, “aproximadamente 36,110 nuevos casos de mieloma múltiple (20,030 hombres y 16,080 mujeres) serán diagnosticados, y alrededor de 12,030 personas morirán a causa de esta enfermedad”. Una referencia global para hablar del tema es Rafael Fonseca, hematólogo y director de Innovación de Mayo Clinic. El doctor, nacido en México y radicado en Estados Unidos, conversó en exclusiva con Infobae y se refirió a los últimos avances sobre esta patología que, décadas atrás, se calificaba como prácticamente incurable. Hoy, afortunadamente, hay buenas perspectivas para los pacientes. Veamos por qué. Antes que nada, cabe hacer una definición detallada de cómo afecta el mieloma múltiple al organismo. “En la forma más sencilla de explicarlo, es que tenemos, como parte de nuestro sistema inmune, células que producen anticuerpos. Mucha gente ya sabe de esto desde cuando pasó lo del COVID: supimos que los anticuerpos son una de las formas en las que el cuerpo nos protege de bacterias y de virus. Las células que producen los anticuerpos se llaman células plasmáticas, y es un sistema bien bonito y elegante”, introdujo Fonseca. “A través de la vida tenemos más de 200.000 distintas exposiciones a distintos virus y bacterias, y el cuerpo va generando estas respuestas; se guarda copias de las células que producen los anticuerpos. Cuando en forma equivocada una de estas células se convierte en células cancerosas, es lo que llamamos el mieloma múltiple. Esta enfermedad afecta principalmente a personas de entre 60 y 70 años”, desarrolló. Fonseca remarcó que el mieloma múltiple ha evolucionado de ser considerado una enfermedad incurable a una condición con tratamientos que pueden ofrecer esperanza y años adicionales de vida sin complicaciones fatales En segundo término, el hematólogo apuntó que como son células que producen proteínas, la enfermedad tiene características particulares: “Las células viven dentro de la médula ósea y no salen a la sangre. No las podemos ver generalmente en la sangre, pero vemos la proteína que producen. Entonces, las personas se presentan a veces con proteínas elevadas. Las células toman el espacio normal de la médula ósea y, entonces, el paciente puede tener anemia y presencia de cansancio. También tiene una característica que puede destruir el hueso y, como consecuencia de eso, el paciente puede reportar dolor. El mieloma múltiple es uno de los trastornos más comunes en hematología”, detalló. A pesar de las complicaciones asociadas, el estudio del mieloma ha avanzado enormemente en términos de tratamiento. En ese sentido, Fonseca pasó recientemente por Buenos Aires para hablar del tema en un evento de Johnson & Johnson. Para el doctor, “el mieloma es una de las enfermedades cancerosas con más progreso que existe”. Es que antes, según su planteo, los libros y artículos en este rubro hablaban de una “enfermedad incurable”. “Sin embargo -dijo Fonseca- cuando hoy veo a un paciente en la primera consulta, a alguien con nuevo diagnóstico, yo le digo: ‘Acabas de leer eso, pero yo creo que eso ya no es cierto’. Hay un porcentaje de pacientes que se están curando de la enfermedad. En nuestra práctica clínica, vemos pacientes que llevan 10, 15 o 20 años y que no han tenido complicaciones fatales. Algunos de ellos, incluso, sin ninguna evidencia de enfermedad residual en su cuerpo. El paciente con diagnóstico de mieloma que recibe los tratamientos adecuados puede tener una sobrevida de hasta 15 años, hoy en día”. Este avance ha sido posible, entre otras cosas, gracias al desarrollo de tratamientos eficaces. “Gran parte de los beneficios que hemos visto es consecuencia, obviamente, de la disponibilidad de nuevos fármacos para su manejo. No es que los hematólogos seamos más inteligentes: es la disponibilidad de mejores herramientas y, sobre todo, de poner una estrategia, que es la estrategia de la primera línea (NdeR: el primer tratamiento aplicado para una enfermedad)”. El manejo del mieloma múltiple no solo requiere el trabajo de hematólogos, sino también la colaboración estrecha con otros especialistas como radiólogos, nefrólogos e inmunólogos (Imagen Ilustrativa Infobae) “La primera línea es fundamental para mejorar el pronóstico de los pacientes. A veces digo que es como la canción de Cat Stevens que dice: ‘First cut is the deepest’ (El primer corte es el más profundo). Ahí está la chance de llevar la mejor respuesta a los pacientes: en su primera oportunidad”, postuló el hematólogo. Al tiempo que amplió: “La intervención oportuna y el usar los fármacos correctos hace una diferencia grandísima para los pacientes. Actualmente, a los pacientes de mieloma se les manda por uno de dos carriles. Un carril es para aquellos que son un poco más jóvenes y con más fuerza, que pueden pasar por el proceso que llamamos trasplante autólogo de células tallo, que es usar la misma médula ósea del paciente. Es un tratamiento que ha funcionado muy bien. Es muy antiguo porque usa quimioterapia clásica. Antes de hacerlo damos una serie de tratamientos de limpieza y, después, de consolidación y mantenimiento. Aquellos que no son candidatos al trasplante se les trata exclusivamente con los medicamentos”. “Entonces, hay como esa dicotomía de cómo se manejan los pacientes. Los tratamientos actuales son muy interesantes porque, con la excepción del trasplante, ninguno de ellos es quimioterapia. Y cuando una persona piensa en tratamiento de cáncer, ¿qué va a pensar? En pérdida de pelo, náusea, vómito y en todo lo que estamos acostumbrados a ver históricamente en pacientes con cáncer. No es que los tratamientos no tengan efectos colaterales: todos tiene efectos secundarios, pero no son los efectos que vemos en la quimioterapia”, consideró Fonseca. El mieloma múltiple sigue siendo una enfermedad compleja, aunque los avances en el tratamiento han mejorado las perspectivas de vida para los pacientes diagnosticados (Imagen Ilustrativa Infobae) Para el director de innovación de Mayo Clinic, “a un paciente de nuevo diagnóstico generalmente se le da un par de pastillas, que es parte de su régimen. Una de ellas es derivada de la talidomida, que tiene toda una historia de los años 50 y 60. También se le da una inyección llamada inhibidor del proteasoma. Pero el cambio más contundente que hemos visto es que ahora estamos usando la inmunoterapia para el manejo. Dentro de esto, se utiliza un anticuerpo que se genera de forma sintética. Es un anticuerpo que reconoce moléculas que existen en la superficie de estas células y que, con eso, las células mueren. Y ahí es donde hemos visto un progreso impresionante”. “Este anticuerpo, cuyo nombre común es Daratumumab, es el que más se usa a nivel global y permite erradicar de forma más importante el número de estas células”, contó el doctor. —Infobae: ¿El abordaje del mieloma múltiple requiere de una intervención multidisciplinaria de profesionales? —Rafael Fonseca: “Trabajamos con un grupo extenso de profesionales y es fundamental estar todos alineados. Si damos mensajes distintos al paciente, esto se convierte en algo complicado. Trabajamos, obviamente, con el personal de enfermería, que lleva gran parte de la carga del cuidado de los pacientes, con los farmacéuticos dentro de nuestro centro y con muchas otras especialidades médicas. El mieloma no requiere mucha intervención quirúrgica. Es raro; a veces se hace, pero es raro que haya intervenciones quirúrgicas. Trabajamos mucho con los radiólogos por las imágenes de los huesos. También con los nefrólogos porque el mieloma puede afectar los riñones, y esa es una de las complicaciones. Hay otras complicaciones que pueden afectar al corazón, por lo que tenemos una relación muy cercana con los médicos de medicina cardiovascular. Y ahora, en forma reciente, uno de los factores que me encanta plantear es que tenemos un vínculo cercano con los inmunólogos, porque los tratamientos pueden siempre causar una disminución de la inmunidad de la persona. La inmunoterapia ha demostrado ser una herramienta efectiva en el tratamiento (Imagen Ilustrativa Infobae) —¿Podría sintetizar algo de lo que presentó en Buenos Aires? —En la medicina, los ensayos clínicos son fundamentales, ya que representan la forma más clara de demostrar los beneficios de los medicamentos. Parte de lo que hablamos es que hay un ensayo clínico en el que a la mitad de los pacientes que van por trasplante se les administra inmunoterapia con daratumumab, mientras que a la otra mitad no se les administra. Comparamos la profundidad de las respuestas y la duración del control de la enfermedad. Los resultados hablan por sí mismos. Es impresionante lo que hemos observado. Para los pacientes que reciben el tratamiento con cuatro drogas, incluido el anticuerpo daratumumab, pasan por el trasplante y luego reciben terapia de mantenimiento, el pronóstico se mide en términos de sobrevida libre de progresión. Anteriormente, este tiempo era de dos años, y más recientemente se ha extendido a cuatro o cinco años. El resultado es tan prometedor que aún no podemos determinar eso por el momento. Lo que sabemos es que a cuatro años, casi el 90% de los pacientes no han progresado -la enfermedad no progresa- y son resultados excelentes. —¿Y qué implicancias habría a futuro? Lo que estamos observando es que la enfermedad no progresa, que el paciente no necesita un cambio de tratamiento y que, por lo que podemos ver, se mantiene bajo control. Actualmente, el seguimiento es de cuatro años, que es cuando comenzó el ensayo clínico. Se han realizado estudios estadísticos para anticipar o predecir la duración del beneficio de este tratamiento. Es temprano para conclusiones definitivas, pero algunos de ellos arrojan cifras de hasta de 15 años de control de enfermedad con una línea de tratamiento. Si veo a un paciente de unos 60 años diagnosticado con mieloma, antes de contar con estas posibilidades, sabría que su esperanza de vida estaría mermada. Sin embargo, si estos resultados se mantienen, aunque para algunos el diagnóstico seguirá siendo fatal, cada vez más pacientes podrían completar su vida en forma normal. Se sabe también que hay formas en las que podemos aumentar la respuesta inmune de una persona contra células cancerosas. En el mundo ideal, el cáncer no existiría si el sistema inmune de la persona pudiera reconocerlo. Los tumores, sin embargo, siempre cuentan con herramientas, como la piel de oveja en el lobo, ¿no? Encuentran formas de evadir esta respuesta inmune. Lo que estamos viendo en el mieloma, con los desarrollos nuevos, es que hay formas en las que podemos llamar a unas células, los linfocitos T, para que actúen básicamente como asesinos con un destino claro: las células del mieloma múltiple. Esto incluye tratamientos llamados anticuerpos biespecíficos, y también sacar los mismos linfocitos T, reentrenarlos y regresárselos a las personas; lo que se llama las células CAR-T. Con esto estamos viendo respuestas increíbles. Fonseca compartió una experiencia personal que marcó su carrera, al reencontrarse con un antiguo conocido diagnosticado con mieloma múltiple, lo que lo motivó a seguir luchando por mejorar los tratamientos y la vida de los pacientes con esta enfermedad —¿Qué otros avances recientes cree que se destacan en el abordaje de la enfermedad? —Para mí, una de las cosas más interesantes que estamos viendo actualmente son las grandes bases de datos, lo que se conoce como la evidencia del mundo real en la medicina. Existen enormes bases de datos de compañías de seguros, sistemas de salud y gobiernos, que ahora se están analizando con inteligencia artificial y modelos matemáticos, por caso. Un ejemplo claro de esto, que siempre menciono y utilizo en mis presentaciones, es el concepto del desgaste. Es el siguiente: cuando vemos a un paciente y lo seguimos con el paso del tiempo, observamos una pérdida importante por cada línea de tratamiento. Y esto lo pudimos comprobar. Un estudio que reportamos por primera vez incluyó a 20.000 pacientes, por ejemplo, lo cual es inaudito. —¿Cómo se refleja esta idea en el estudio del mieloma múltiple? —Lo que veíamos es que un paciente que termina una línea de tratamiento no puede asumirse como alguien que necesariamente completará la línea de tratamiento subsecuente. Cuando lo representamos gráficamente, las gráficas se conocen como tipo tornado, porque muestran un embudo de lo que sucede con los pacientes. Con este concepto, hemos refinado enormemente cómo se alinean los tratamientos. A veces, uno podría pensar: “Tengo esta medicina, la usaré ahora y guardaré las otras para más adelante”. Sin embargo, la realidad es que existe un desgaste que impide que los pacientes experimenten esa exposición. Lo que hemos aprendido a través de estas bases de datos es cuán crucial es el tratamiento en la primera línea. —¿Cómo mantiene la flexibilidad en la planificación de un tratamiento? —El manejo del mieloma, y me imagino que para cualquier cáncer, nunca puede ser una receta estándar para todos. Siempre tiene que estar individualizado, y esto por muchas razones. Por los factores y las características de la enfermedad de la persona, las otras enfermedades que pueda tener, sus características sociales y familiares. Todo eso juega un papel fundamental. A menudo, los pacientes me preguntan: “¿Ha tenido pacientes como yo?”. Y siempre hago una pausa y les respondo que sí, pero a la vez, no. Porque, al final, nadie es igual a otro. Cada paciente es único. Y eso es algo que siempre traemos a colación al seleccionar los tratamientos. Podría llegar un momento en el futuro, y ojalá sea cierto lo que voy a decir, en el que los tratamientos sean tan buenos que se vuelvan más homogéneos, sin tanta dicotomía para ver qué hacer. Los cardiólogos también entran en contacto con Fonseca y su equipo, en algunos casos, ante esta enfermedad (Imagen Ilustrativa Infobae) Un accidente que lo marcó El especialista de Mayo Clinic recordó en este diálogo que hubo tropiezos en su vida que lo llevaron a su lugar actual: “Cuando tenía 17 años, tuve un accidente en una lancha en un lago cerca de la Ciudad de México, que me llevó al hospital por varios días. Fue un accidente traumático. En ese momento, yo quería ser actuario, porque me encantaban las matemáticas. Después del accidente, tras estar expuesto a todo el ambiente médico, mi mentalidad cambió completamente. Fue en ese momento, en el cuarto año de la preparatoria, cuando decidí cambiar de rumbo y ser médico”. “He contado una historia curiosa que ocurrió en ese lago. Estaba participando en actividades recreativas con un muchacho con quien me llevé muy bien. Lo conocí ahí, pero nunca más lo vi. 20 años después, estando en mi práctica clínica en Rochester, se presenta un paciente, y resulta que era este chico. Él pensaba que solo tenía los glóbulos blancos elevados, pero lamentablemente fue diagnosticado con una versión del mieloma múltiple que está en la sangre. Comenzamos su tratamiento, y la vida pareció cerrarse en un círculo completo. No solo eso, sino que el tenía un cambio genético en las células, que era el mieloma, algo en lo que yo me especializaba en ese entonces. De hecho, la Clínica Mayo tiene la patente para hacer esa prueba en mi nombre”, recordó Fonseca. Y sumó: “Desafortunadamente, ese chico murió. No tuvo la oportunidad de recibir los tratamientos nuevos. Apenas comenzamos con la talidomida en su caso. Ahora sabemos cuántas otras opciones tendría. Dejó una familia con niños pequeños”. De todos modos, Fonseca cree que para ser oncólogo hay que ser optimista, antes que nada. “Siempre hay que pensar en un futuro brillante para los pacientes. Hay que ser optimista en lo que respecta a la enfermedad. Un oncólogo que sea nihilista, no lo busquen. Debemos ser sinceros y objetivos, pero siempre debemos estar luchando por el paciente. Y eso es lo que quiero que mis pacientes vean también: que para ellos hacemos el máximo esfuerzo. Los detalles de lo que hacemos importan muchísimo para el resultado final, incluido el resultado psicológico de poder lidiar con una enfermedad así”, cerró.
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